Nombre *
Fecha *
Edad *
Sexo * MasculinoFemenino
Peso (lbs) *
Altura (metros) *
Correo
Teléfono *
¿Por qué medio te gustaría que te contacten? * TeléfonoWhatsAppCorreo Electrónico
¿Cuentas con Seguro? * SiNo
¿Qué seguro? PanAmericanEl RobleRPNBAM - Best DoctorsNinguno
***Use la siguiente escala para escoger el número más apropiado para cada situación.
***0= Ninguno 1= Leve 2= Moderado 3= Intenso 4= Muy intenso
En general, ¿cómo calificaría las molestias en sus piernas y/o brazos causadas por el síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy intensas3) Intensas2) Moderadas1) Leves0) Ninguna
En general, ¿cómo calificaría la necesidad que tiene de moverse debido a los síntomas del síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy intensa3) Intensa2) Moderada1) Leve0) Ninguna
En general, ¿hasta qué punto, al moverse, siente alivio de las molestias en las piernas y/o en los brazos causadas por el síndrome de piernas inquietas? * 4) Ningún alivio3) Alivio leve2) Alivio moderado1) Alivio completo o casi completo0) Sin síntomas que deban aliviarse
En general, ¿cómo calificaría sus problemas para dormir debido a los síntomas del síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy intensos3) Intensos2) Moderados1) Leves0) Ninguno
¿Hasta qué punto han sido fuertes el cansancio o la somnolencia durante el día debido a los síntomas del síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy intensos3) Intensos2) Moderados1) Leves0) Ninguno
¿Cómo calificaría en conjunto su síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy intenso3) Intenso2) Moderado1) Leve0) Inexistente
¿Con qué frecuencia presenta síntomas del síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy a menudo (de 6 a 7 días por semana)3) A menudo (de 4 a 5 días por semana)2) A veces (de 2 a 3 días por semana)1) Pocas veces (1 día por semana) 0 Nunca
¿Qué gravedad tienen de promedio en un día normal sus síntomas del síndrome de piernas inquietas? * 4) Muy intensos (8 horas al día)3) Intensos (de 3 a 8 horas al día)2) Moderados (de 1 a 3 horas al día)1) Leves (menos de 1 hora al día) 0 No aparecen nunca
En general, ¿qué repercusión tienen los síntomas del síndrome de piernas inquietas en su capacidad para llevar a cabo las actividades diarias, como, por ejemplo, llevar una vida familiar, doméstica, social, escolar o laboral satisfactoria? * 4) Muy fuerte3) Fuerte2) Moderada1) Leve0) Nula
¿Cómo calificaría sus alteraciones del estado de ánimo debidas a los síntomas del síndrome de piernas inquietas (por ejemplo, sentirse enfadado/a, deprimido/a, triste, preocupado/a o irritable? 4) Muy intensas3) Intensas2) Moderadas1) Leves0) Inexistentes
1 + 5 = ? Para mayor seguridad, responde la siguiente pregunta *
